ADA 2016 - Conceitos Básicos de Diabetes

Este primeiro post sobre Diabetes, contém conceitos básicos para que seja mais tranquilo o entendimento das novidades e diretrizes que serão discutidas nos próximos. As informações citadas abaixo foram retiradas das diretrizes da American Diabetes Association.

Falando em EUA, nos últimos 10 anos, o número de pacientes atingindo níveis recomendados de Hemoglobina glicada (HbA1c), pressão arterial ou LDL vem aumentando, o que se reflete em uma queda das complicações cardiovasculares.

Entretanto, 33-49%  dos pacientes ainda não atingiram as metas e apenas 14% chegaram às metas desejadas de HbA1c, PA e LDL juntos (associado ao não-tabagismo). Adultos jovens, pacientes com comorbidades importantes e complexas, aqueles com dificuldades econômicas e sociais parecem ser os que encontram maiores dificuldades para atingir esses níveis desejados.

Podemos dividir e classificar as diversas formas de diabetes e são 4 principais grupos que se diferenciam neste esquema:

1. TIPO 1: destruição das células Beta pancreáticas, geralmente levando a uma deficiência absulouta de Insulina;
2. TIPO 2: perda progressiva da secreção de Insulina relacionada à resistência;
3. Diabetes Gestacional;
4. Diabetes relacionada à síndromes genéticas (MODY, neonatal), doenças do pâncreas exócrino como fibrose cística, diabetes induzido por drogas (corticoide, TARV, etc).

Dito isto, é preciso também lembrar  que aqueles estereótipos do jovem magro com Diabetes Tipo 1 e do velho obeso com diabetes tipo 2 devem ser encarados com cuidado, já que podemos encontrar ambos os tipos nos dois grupos.

O diagnóstico do Diabetes é simples e os testes aparentam ter o mesmo valor diagnóstico para triagem:

• Glicose plasmática maior ou igual a 126mg/dL após 8 horas de jejum;
• No teste oral de tolerância à glicose, um valor maior ou igual à 200mg/dL após 2 horas da ingestão de 75g de glicose anidra dissolvida em água;
• HbA1c maior ou igual à 6,5% (é importante falar que a Hbglicada tem diversas vantagens sobre os outros testes, principalmente no controle do diabetes, mas tem menor sensibilidade em triagens, é mais caro, pode estar indisponível principalmente em serviços de países mais pobres, não é bem consolidado para o diagnóstico em crianças e adolescentes e pode ter interferência de anemias e certas hemoglobinopatias ou demais condições que levem a maior turnover de células vermelhas);
• Em pacientes com sintomas de hiperglicemia, uma glicemia plasmática aleatória maior ou igual a 200mg/dL.

É necessário repetir o teste para confirmação do diagnóstico. Caso o paciente realize dois testes diferentes com resultados discordantes, aquele que ficou acima do corte, deve ser repetido.

Devido a diversos fatores, entre eles as variações inerentes a cada método, é bem possível que um resultado acima do corte, ao ser repetido, venha abaixo do corte. Esse paciente deve ser seguido de perto por serviço de saúde e o teste repetido em 3 meses.

Existem alguns grupos de risco elevado, que devem ser testados de acordo com as recomendações abaixo:

1. Adultos de qualquer idade com sobrepeso (IMC maior ou igual à 25) com riscos adicionais:
• Sedentarismo
• Parente de 1º grau com diabetes mellitus
• PA maior ou igual a 140x90 mmHg ou em terapia para HAS
2. Mulheres com diagnóstico prévio de diabetes gestacional ou após nascimento de RN macrossômico;
3. HDL<35 ou Triglicérides>200;
4. Mulher com ovário policístico;
5. HbA1c maior ou igual a 5,7%;
6. Acantose nigricans;
7. História de doença cardiovascular.

Para todos os adultos, a triagem deve começar aos 45 anos. Se normal, teste deve ser repetido em um intervalo de 3 anos

Desde 1997, foi definido pelo Expert Comittee on the Diagnosis and Classification of Diabetes, o conceito de Impaired Fasting Glucose (IFG), que consideramos como o Pré-Diabetes. Assim valores como:

1. Glicemia plasmática de Jejum entre 100-125mg/dL;
2. TOTG após 2h da ingestão de 75g de glicose entre 140-199mg/dL;
3. HbA1c entre 5,7% e 6,4%.

São considerados pacientes com risco aumentado para o desenvolvimento do Diabetes Mellitus.

Em uma revisão sistemática de 44.203 indivíduos, os pacientes que apresentavam valores de HbA1c entre 5,5% e 6%, tiveram risco de desenvolver a doença aumentado relevantemente (9-25%). Já aqueles com HbA1c entre 6-6,5%, apresentavam um risco de 25-50% de desenvolver a doença em 5 anos.

Esses indivíduos devem ser informados das já conhecidas estratégias para reduzir e retardar esse risco (Estratégias que falaremos em próximas postagens).

Falaremos agora, resumidamente, dos principais tipos para que fique mais simples o entendimento das próximas postagens:

1. TIPO 1 (5-10% dos casos)
   
   
   Diabetes Imuno-mediada: antes chamada de Insulino-dependente ou de Início no Jovem, é causada por autoimunidade mediada por células que leva à destruição das células Beta pancreáticas. Os Marcadores desse processo são anticorpos anti-insulina, anti-ilhota, antidescarboxilase de ácido glutâmico (GAD65), antitirosinafosfatases e ZnT8. Esses anticorpos podem estar presentes no indivíduo meses ou anos antes do diagnóstico. Adultos podem manter células Beta suficientes para prevenir cetoacidose por muitos anos. Nos estágios mais avançados, a produção de insulina é nula ou nenhuma, sendo manifestada por baixo ou nenhum valor de Peptídeo C plasmático. Esses pacientes são também mais propensos a desenvolver outras doenças autoimunes tais como Hashimoto, doença Celíaca, Graves, Addison, Vitiligo, Miastenia...).
   Tipo 1 idiopática: são minoria entre os casos e não estão relacionadas a marcadores de autoimunidade contra as células beta.
   
   
2. TIPO 2 (90-95%)
   
   
   Resistência à insulina e certo grau de deficiência na secreção da insulina. A maioria, mas NÃO TODOS, tem sobrepeso ou obesidade. Pode ocorrer Cetoacidose, mas geralmente está acompanhada de algum outro fator de stress, como uma infecção. A resistência à insulina pode ter melhora com a perda de peso e o uso de hipoglicemiantes, mas raramente retorna ao normal. Tem forte relação com predisposição genética, mecanismo ainda pouco entendido.
3. DIABETES GESTACIONAL
4. DEFEITOS GENÉTICOS NA FUNÇÃO DAS CÉLULAS BETA:
   
   
   Diabetes Neonatal
   MODY (Maturity-onset Diabetes of the Young):
   Caracterizado por deficiência na secreção da insulina. São anormalidades em 6 loci gênicos e o diagnóstico deve ser considerado em pacientes com uma forma atípica de apresentação do diabetes e com outros membros da família com apresentação semelhante.

Rastreamento de Câncer Colorretal

 Devido a alta incidência anual de câncer colorretal, o rastreamento é indicado para indivíduos com risco moderado a partir dos 50 anos de idade e o método e periodicidade do exame dependem da disponibilidade e resultado dos achados em cada exame. O objetivo do rastreamento é a identificação precoce de adenomas avançados, que são precursores do câncer colorretal.

O tamanho do adenoma se correlaciona com a probabilidade de neoplasia, sendo classificados em diminutos (1-5mm), pequenos (6-9mm) e grandes (≥ 10mm). Adenomas avançados são aqueles com ≥ 10mm (adenomas grandes) ou < 10mm associados a ≥ 25% de características vilosas, displasia de alto grau ou carcinoma (definição histopatológica).

Fatores de risco: idade avançada (> 50 anos), história familiar de câncer colorretal, tabagismo, uso álcool, obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²), ingesta excessiva de carne vermelha, detecção de pólipos em exames prévios

Fatores protetores: consumo de frutas e vegetais, prática regular de atividade física, reposição hormonal, uso de AINE (mínimo de 2 vezes/semana durante 1 ano), exame prévio sem alterações

AAS como fator protetor: efeito demonstrado com o uso a longo prazo por inibir a ciclooxigenase-2 e induzir efeito apoptótico em tecidos adenomatosos. O uso é recomendado em dose baixa (81mg/dia) em pacientes com expectativa de vida > 10 anos, dispostos a ingerir um comprimido diário e sem risco para sangramento – recomendação classe B para indivíduos entre 50-59 anos e classe C para indivíduos entre 60-69 anos (publicação de 2015 pela U.S Preventive Services Task Force reconhecida pela American Cancer Society)

Contra indicações ao rastreamento: indivíduos > 75 anos de idade com comorbidade com expectativa de vida < 10 anos ou indivíduos > 85 anos ou em qualquer situação em que o risco exceda o benefício do exame

Rastreamento: Para o rastreamento, exames que possuem a maior acurácia para detecção de adenomas avançados são preferíveis e devem visualizar todas as partes do colon. Indivíduos com risco aumentado para neoplasia colorretal (história familiar, síndrome genética, doença inflamatória intestinal) devem iniciar o rastreamento em idade mais precoce e com menores intervalos.

- Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes (PSO): recurso mais utilizado mundialmente, sendo complementado pela colonoscopia nos casos com resultado positivo. Há dois métodos para detecção de sangue nas fezes: o exame imunoquímico, que é específico para hemoglobina humana e não sofre interferência da dieta e o exame tradicional (teste de guaiaco). O custo mais elevado desse método é compensado pelo fato deste apresentar menor número de resultados falsopositivos, que demandarão outros procedimentos invasivos e de alto custo. Há um terceiro método que avalia o DNA fecal, mas não é amplamente validado pela dificuldade de realização e custo elevado. Intervalo: anual

- Enema baritado: exame todo o colon, com poucas complicações, mas sensibilidade menos. Intervalo: 5 anos.

- Retossigmoidoscopia: permite localizar lesões que envolvem somente o reto e o colón descendente e necessita de menor preparo de colon. Intervalo: 5 anos, associado a PSO anual.

- Colonoscopia: método invasivo, que requer sedação e apresenta custo elevado, mas apresenta a vantagem de permitir a visualização de todo o intestino grosso e a remoção das lesões consideradas suspeitas. É o exame utilizado para acompanhamento dos casos positivos de PSO. Intervalo: 10 anos.

- CT Colonografia (colonoscopia virtual): também exige o preparo intestinal para ser realizado, mas dispensa a sedação. Com custo elevado, não remove as lesões suspeitas detectadas, necessitando a complementação da colonoscopia. Intervalo: 5 anos.

Rastreamento positivo: em caso de achado positivo nos exames, o mesmo deverá ser repetido de acordo com o achado, sendo subentendido que as lesões foram retiradas

 No Brasil: A Organização Mundial de Saúde aponta que, antes de se disponibilizar o rastreamento para o câncer de cólon e reto a uma população por meio da pesquisa do sangue oculto nas fezes, é necessário levar em consideração os custos de toda a logística e o impacto sobre o número de colonoscopia diagnósticas que advirão dessa implementação. Por esses fatos, não se considera viável e custo-efetiva, atualmente, a implantação de programas populacionais de rastreamento para câncer colorretal no Brasil. Recomenda-se fortemente, entretanto, que a estratégia de diagnóstico precoce seja implementada com todos seus componentes: divulgação ampla dos sinais de alerta para a população e profissionais de saúde, acesso imediato aos procedimentos de diagnóstico dos casos suspeitos (o que implica ampliação da oferta de serviços de endoscopia digestiva e demais suportes diagnósticos) e acesso ao tratamento adequado e oportuno. Essa estratégia consolidará as bases necessárias para detecção mais precoce desse tipo de câncer, com vistas a um futuro programa populacional de rastreamento, quando evidências de custo-efetividade e sustentabilidade assim o indicarem. Situações de alto risco devem merecer abordagens individualizadas.

Fonte: Artigo "Colorectal Adenomas" - Williamson B. Strum, M.D. N Engl J Med 2016;374:1065-75

GOLD 2016 - Diagnóstico, Manejo e Prevenção da DPOC

Em Janeiro de 2016 o "Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease" (GOLD) atualizou o seu último relatório de estratégia para diagnóstico, manejo e prevenção da DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica). Esse relatório foi acrescido de informações de 15 papers lançados entre julho de 2014 e maio de 2015, considerados de maior impacto pelo comitê científico. (Baixar o GOLD 2016)

Não houve grandes modificações referente a atualização lançada em 2015. O GOLD mantém a mesma linha de diagnóstico e classificação baseada em parâmetros espirométricos E clínicos (vide figuras abaixo).

Em relação ao manejo e prevenção da DPOC também não houveram mudanças significativas. Foi reiterado o benefício da nova classe - Inibidores da Fosfodiesterase-4 - representada pelo Roflumilast, como evidência A no tratamento combinado a broncodilatadores de longa duração, em pacientes com limitação grave ou muito grave ao fluxo, além de exacerbações frequentes. Essa nova classe evidenciou aumento da VEF1 e redução das exacerbações.

O tratamento de manutenção dos pacientes com DPOC continua baseado na classificação combinada do GOLD, baseada na dispneia, qualidade de vida, gravidade espirométrica e exacerbações. Nenhuma novidade surgiu no tratamento das exacerbações.

Para ler o relatório completo do GOLD, acesse o LINK.

Introdução

Blog criado com a intenção de revisar as últimas diretrizes médicas sobre os mais diversos assuntos.
Esperamos contribuir com textos breves e redigidos de forma simples e concisa.
Desejamos a todos uma boa leitura.