ADA 2016 - Conceitos Básicos de Diabetes

Este primeiro post sobre Diabetes, contém conceitos básicos para que seja mais tranquilo o entendimento das novidades e diretrizes que serão discutidas nos próximos. As informações citadas abaixo foram retiradas das diretrizes da American Diabetes Association.

Falando em EUA, nos últimos 10 anos, o número de pacientes atingindo níveis recomendados de Hemoglobina glicada (HbA1c), pressão arterial ou LDL vem aumentando, o que se reflete em uma queda das complicações cardiovasculares.

Entretanto, 33-49%  dos pacientes ainda não atingiram as metas e apenas 14% chegaram às metas desejadas de HbA1c, PA e LDL juntos (associado ao não-tabagismo). Adultos jovens, pacientes com comorbidades importantes e complexas, aqueles com dificuldades econômicas e sociais parecem ser os que encontram maiores dificuldades para atingir esses níveis desejados.

Podemos dividir e classificar as diversas formas de diabetes e são 4 principais grupos que se diferenciam neste esquema:

1. TIPO 1: destruição das células Beta pancreáticas, geralmente levando a uma deficiência absulouta de Insulina;
2. TIPO 2: perda progressiva da secreção de Insulina relacionada à resistência;
3. Diabetes Gestacional;
4. Diabetes relacionada à síndromes genéticas (MODY, neonatal), doenças do pâncreas exócrino como fibrose cística, diabetes induzido por drogas (corticoide, TARV, etc).

Dito isto, é preciso também lembrar  que aqueles estereótipos do jovem magro com Diabetes Tipo 1 e do velho obeso com diabetes tipo 2 devem ser encarados com cuidado, já que podemos encontrar ambos os tipos nos dois grupos.

O diagnóstico do Diabetes é simples e os testes aparentam ter o mesmo valor diagnóstico para triagem:

• Glicose plasmática maior ou igual a 126mg/dL após 8 horas de jejum;
• No teste oral de tolerância à glicose, um valor maior ou igual à 200mg/dL após 2 horas da ingestão de 75g de glicose anidra dissolvida em água;
• HbA1c maior ou igual à 6,5% (é importante falar que a Hbglicada tem diversas vantagens sobre os outros testes, principalmente no controle do diabetes, mas tem menor sensibilidade em triagens, é mais caro, pode estar indisponível principalmente em serviços de países mais pobres, não é bem consolidado para o diagnóstico em crianças e adolescentes e pode ter interferência de anemias e certas hemoglobinopatias ou demais condições que levem a maior turnover de células vermelhas);
• Em pacientes com sintomas de hiperglicemia, uma glicemia plasmática aleatória maior ou igual a 200mg/dL.

É necessário repetir o teste para confirmação do diagnóstico. Caso o paciente realize dois testes diferentes com resultados discordantes, aquele que ficou acima do corte, deve ser repetido.

Devido a diversos fatores, entre eles as variações inerentes a cada método, é bem possível que um resultado acima do corte, ao ser repetido, venha abaixo do corte. Esse paciente deve ser seguido de perto por serviço de saúde e o teste repetido em 3 meses.

Existem alguns grupos de risco elevado, que devem ser testados de acordo com as recomendações abaixo:

1. Adultos de qualquer idade com sobrepeso (IMC maior ou igual à 25) com riscos adicionais:
• Sedentarismo
• Parente de 1º grau com diabetes mellitus
• PA maior ou igual a 140x90 mmHg ou em terapia para HAS
2. Mulheres com diagnóstico prévio de diabetes gestacional ou após nascimento de RN macrossômico;
3. HDL<35 ou Triglicérides>200;
4. Mulher com ovário policístico;
5. HbA1c maior ou igual a 5,7%;
6. Acantose nigricans;
7. História de doença cardiovascular.

Para todos os adultos, a triagem deve começar aos 45 anos. Se normal, teste deve ser repetido em um intervalo de 3 anos

Desde 1997, foi definido pelo Expert Comittee on the Diagnosis and Classification of Diabetes, o conceito de Impaired Fasting Glucose (IFG), que consideramos como o Pré-Diabetes. Assim valores como:

1. Glicemia plasmática de Jejum entre 100-125mg/dL;
2. TOTG após 2h da ingestão de 75g de glicose entre 140-199mg/dL;
3. HbA1c entre 5,7% e 6,4%.

São considerados pacientes com risco aumentado para o desenvolvimento do Diabetes Mellitus.

Em uma revisão sistemática de 44.203 indivíduos, os pacientes que apresentavam valores de HbA1c entre 5,5% e 6%, tiveram risco de desenvolver a doença aumentado relevantemente (9-25%). Já aqueles com HbA1c entre 6-6,5%, apresentavam um risco de 25-50% de desenvolver a doença em 5 anos.

Esses indivíduos devem ser informados das já conhecidas estratégias para reduzir e retardar esse risco (Estratégias que falaremos em próximas postagens).

Falaremos agora, resumidamente, dos principais tipos para que fique mais simples o entendimento das próximas postagens:

1. TIPO 1 (5-10% dos casos)
   
   
   Diabetes Imuno-mediada: antes chamada de Insulino-dependente ou de Início no Jovem, é causada por autoimunidade mediada por células que leva à destruição das células Beta pancreáticas. Os Marcadores desse processo são anticorpos anti-insulina, anti-ilhota, antidescarboxilase de ácido glutâmico (GAD65), antitirosinafosfatases e ZnT8. Esses anticorpos podem estar presentes no indivíduo meses ou anos antes do diagnóstico. Adultos podem manter células Beta suficientes para prevenir cetoacidose por muitos anos. Nos estágios mais avançados, a produção de insulina é nula ou nenhuma, sendo manifestada por baixo ou nenhum valor de Peptídeo C plasmático. Esses pacientes são também mais propensos a desenvolver outras doenças autoimunes tais como Hashimoto, doença Celíaca, Graves, Addison, Vitiligo, Miastenia...).
   Tipo 1 idiopática: são minoria entre os casos e não estão relacionadas a marcadores de autoimunidade contra as células beta.
   
   
2. TIPO 2 (90-95%)
   
   
   Resistência à insulina e certo grau de deficiência na secreção da insulina. A maioria, mas NÃO TODOS, tem sobrepeso ou obesidade. Pode ocorrer Cetoacidose, mas geralmente está acompanhada de algum outro fator de stress, como uma infecção. A resistência à insulina pode ter melhora com a perda de peso e o uso de hipoglicemiantes, mas raramente retorna ao normal. Tem forte relação com predisposição genética, mecanismo ainda pouco entendido.
3. DIABETES GESTACIONAL
4. DEFEITOS GENÉTICOS NA FUNÇÃO DAS CÉLULAS BETA:
   
   
   Diabetes Neonatal
   MODY (Maturity-onset Diabetes of the Young):
   Caracterizado por deficiência na secreção da insulina. São anormalidades em 6 loci gênicos e o diagnóstico deve ser considerado em pacientes com uma forma atípica de apresentação do diabetes e com outros membros da família com apresentação semelhante.